漫谈胸痹心痛与痰浊（袁家玑）
胸痹心痛在辨证论治中，应从整体出发，既重视心之阴阳气血虚损及脏腑功能失调，又重视痰浊、瘀血、气滞之标证，通补兼施，标本兼顾。在治标证时，对于“痰”这一病理产物，应尤加重视，现就此问题介绍如下。
我认为胸痹之证主要由于上焦阳虚，阴邪上乘所致。上焦阳虚主要指心阳心气之不足，功能不健，致血行不畅，属虚，为病之本。而阴邪主要指痰浊、气滞、血瘀等，痹阻脉络，属实，为病之标。由于胸阳不振，则阴乘阳位，也就是指痰浊、瘀血、气滞等痹阻脉络，正邪相搏于上焦，致胸痹心痛发生。属本虚标实，虚实挟杂，而以本虚为主的证候，治本当然是极为重要的，然而对痰浊、气滞、血瘀之标证亦应重视，因为它们已作为病因出现，与本证有着密切的关系，有时在发病中还居主要方面，急时治标为主，兼以顾本，平时虽治本为主，亦要标本兼顾。目前，对于气滞血瘀已较为重视，采用活血化瘀法治疗本病也取得了较好的疗效，但对于痰浊还未得到足够的重视。在数十年临证中，我体会到痰浊与胸痹心痛关系密切，特别强调对本证的治疗必须要化痰。这里所指的痰是广义的痰，是脏腑功能失调的病理产物，不专指咳嗽咳出的痰(有形之痰)。我认为，西医所言的动脉硬化一类疾病，如冠状动脉硬化性心脏病、高血压病、脑血管意外(中风)等与中医的“痰”有关，这种痰称为无形之痰，其来路约之有三：一是肺脾(胃)肾之虚损，因肺为贮痰之器，肺失宣降，水津不能布散，聚而为痰；脾为生痰之源，脾失健运，水湿可聚而为痰；肾虚不能制水，津液不能蒸化，亦可聚而为痰，此类多湿痰、寒痰。其二是肝肾阴虚则阳亢生热，也可炼液为痰，此多痰热。其三是饮食不节，喜食膏粱厚味，易于生痰，古人有“膏粱厚味，足生大疔”之说，此亦属之。另外，情志不遂，或感冒风寒湿热之邪，致气机不畅，脏腑运化失职，水湿停聚，亦可为痰。痰浊一旦形成，每与瘀血、气滞等病因交结不解，乘其胸阳不振而痹阻心脉，致气血运行障碍，则胸痹心痛发生。
痰在本病的发病中，是不可忽略的因素之一，故治疗中化痰通络一法，虽属治标之法，亦尤为重要。我常用瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤来通阳化痰宣痹，瓜蒌滑利，善开胸中痰结，往往用瓜蒌壳或全瓜蒌，其化痰开胸之力著；薤白辛滑通阳，下气散结；法半夏化痰散结，和胃调脾；二陈汤燥湿化痰，理气和中，《本草求真》称之为“治痰总剂”，痰化则结开。以上为化痰宣痹之要药，将其配伍应用于不同类型的胸痹心痛的治疗，常获良效。应用时，要注意以下几点。
痰与肺、脾、肝、肾的关系
痰虽为标，但推本溯源，若属肺脾气虚，痰湿重者，可将二陈汤合益气健脾，活血通络之剂加以运用，益气化痰须注意补肺健脾和胃，因肺主气，气化则湿化；脾主湿，脾健则湿化，湿化则痰消。气虚甚者，可增入黄芪、黄精等品；若为脾阳虚，则常以桂枝人参汤合用；如为阴虚阳亢，可配合天麻钩藤饮应用；若心阴虚，肝肾阴虚，可配合首乌延寿丹、杞菊地黄丸应用；若属心气虚或心之气血不足，则可配合炙甘草汤应用。
要注意痰瘀交阻的病机
痰阻可加重瘀血，瘀滞亦可加重痰阻，二者交结难解，互相影响，互为因果，故化痰时一定要配合通络之品，如三七粉、红花、川芎、降香、鸡血藤之类。
注意辨别痰的属性
湿痰往往合苓桂术甘汤运用，热痰则多合温胆汤运用。痰重时，胸痹心痛以胸部憋闷为主，苔腻，脉多弦滑，可加浮海石、胆南星、远志等化痰，而生地黄、芍药等滋阴腻滞之品少用。
注意理气药的配合应用
本病胸阳不振，气机障碍，而阴邪之痹阻，愈增其势，三者是层层相因，了相影响,致胸痹心痛迁延不解。且气化则湿化，气顺则痰消，气为血之帅，刚血行，故流通气机甚为重要，在化淡祛淤的间时，又必须配以行气之品，如陈皮、木香、佛手、枳实之类,才不致呆滞。
总之，胸痹心痛的辨证论冶应当全面，对于痰浊在发病中的作用及化痰宣痹法的应用尤为重视。(袁金声整理)
