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传染性单核细胞增多症如何诊断鉴别？如何进行治疗？
传染性单核细胞增多症（IM）是原发性EB病毒（EBV）感染所致的一种主要临床综合征。IM是一种自限性疾病，多见于儿童，多数预后良好，以对症支持治疗为主[1]，少数会出现危及生命的严重并发症。本次“菁英云讲坛·多发病临床诊疗培训项目”中，苏州九龙医院黄卫华医生结合经典病例，深入解读儿童传染性单核细胞增多症的诊疗思路，阐述诊治过程的注意要点，以期为临床提供参考。
初识疾病，EB病毒感染之传染性单核细胞增多症
IM是原发性EBV感染所致的一种主要临床综合征，其典型临床「三联征」为发热、咽峡炎和颈部淋巴结肿大，可伴有肝脾肿大，15%-25%的病例可有眼睑水肿，90%~100%的病例有发热，约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显[1]。典型外周血特征为淋巴细胞和异型淋巴细胞增加。我国儿童IM发病的高峰年龄在4～6岁[2]。
IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好，但也可发生如上气道梗阻、脑炎、脑膜炎、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症，少数可出现噬血细胞综合征等严重并发症，需要仔细评估和随访[3]。
以例共探，传染性单核细胞增多症的诊断思路与经过
I患儿病情介绍：
患儿，男，7岁，1周余前无明显诱因出现眼睑水肿，3天前出现发热，热峰39.3摄氏度，伴鼻塞、睡眠打鼾，无皮疹。门诊先后予口服“头孢克肟”、静滴“头孢曲松”，等治疗，体温反复，为行进一步诊治收入感染科。患儿既往体健，其父亲对“头孢类药物、青霉素”过敏。
分析眼睑水肿的可能性：
儿童肾病综合征是常见的儿童泌尿系统疾病之一，伴有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿四大症状，其中水肿为儿童肾病综合征早期临床表现、往往引起家长及临床工作者的重视而就诊[4]。
儿童过敏性结膜炎重者可有眼睑肿胀、球结膜及穹隆部结膜色泽改变、眼周青斑、黑眼圈、角膜缘胶样增生、角膜上皮浸润、溃疡形成等[5]。
心力衰竭是小儿常见急症、如不及时治疗，可危及生命。小儿心衰出现体循环淤血时会出现水肿，常为全身性，眼睑及骶尾部较明显[6]。
IM是原发性EBV感染所致的一种主要临床综合征，临床表现为发热、眼睑水肿、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大[1]。
患儿病情诊断：
入院查体：T：36.3，P：96次/分，R：25次/分。神清，呼吸平稳，无皮疹，双侧颈部触及数枚肿大淋巴结，大者约2.5cm×1.0cm，无压痛，双侧眼睑水肿，咽部充血，扁桃体二度大，可见多量白色分泌物，心肺听诊阴性。
完善辅助检查，如血常规、尿常规、肝肾功能和电解质、EB病毒抗体三联检：EB病毒衣壳抗原IgM抗体＞160U/ml、血清EB病毒DNA：1.4×105copies/ml、腹部超声：肝脏无明显异常；脾大（厚度41mm，长约140mm）等。
鉴别诊断：
IM的诊断标准为IM的诊断依据包括临床表现、原发性EBV感染的实验室证据和非特异性实验室检查（表1）。临床诊断病例需满足临床表现中任意3项及非特异性实验室检查中任意1项，确诊病例需满足临床表现中任意3项及原发性EBV感染的实验室证据中任意1项[1]。
表1.IM的诊断依据
IM患者常有扁桃体增大、合并脓点或白色假膜形成、血白细胞升高、但其血常规中以淋巴细胞升高为主、且细菌感染指标降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）多无异常、多有转氨酶升高及肝脾大等表现、可与上呼吸道感染及化脓性扁桃体炎等呼吸系统疾病鉴别[7]。
对于淋巴结增大、转氨酶升高、肝脾增大的IM患者应详细询问病史、不可先入为主诊断为淋巴瘤、肝炎、肝硬化等疾病。肝炎、肝硬化患者一般会有病毒性肝炎标志物阳性、脂肪肝、自身免疫性抗体阳性或长期饮酒、服药等、结合肝脏影像学检查（彩色多普勒超声及CT等）可明确诊断；淋巴瘤患者多有发热、盗汗及消瘦等全身症状、病程较长、必要时可行骨髓涂片及活组织病理检查与IM鉴别[7]。
该患儿以眼睑水肿为首发症状，伴随发热、双侧颈部淋巴结肿大、脾大、淋巴细胞绝对值为7.08×109/L，高度符合IM临床诊断病例。
初步诊断：传染性单核细胞增多症。
图1.传染性单核细胞增多症的诊断标准
规范精准，传染性单核细胞增多症的治疗措施
传染性单核细胞增多症的治疗原则
IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症支持治疗为主。一般治疗包括急性期应注意休息，如肝功能损伤明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶治疗。患儿肝功受损ALT：395.3U/L，AST：80.45U/L，因此应卧床休息、护肝降酶[1]。
防治脾破裂，应避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。①限制或避免运动，由于IM后脾脏的病理改变恢复很慢，因此，患儿尤其青少年应在症状改善2-3个月才能剧烈运动；②进行腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④应尽量少用阿司匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小板减少[1]。
本患儿有持续高热，并伴有上呼吸道梗阻症状。对于此类病情重、进展快或有并发症者可应用阿昔洛韦进行抗病毒治疗，热退后可考虑停用。
《解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识（2020版）》[7]明确指出：2月龄以上儿童体温≥38.2℃或伴明显不适时，推荐口服对乙酰氨基酚；6月龄及以上推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬退热。12岁以下儿童优选口服混悬液剂型。
本例患儿的治疗措施
临床予更昔洛韦抗病毒，异甘草酸镁护肝，雾化减轻呼吸道梗阻，奥司他韦抗病毒，口服布洛芬混悬液退热及补液等治疗。
需指出的是，对于退热药物的选择，国内外儿科领域权威指南均明确指出，布洛芬和对乙酰氨基酚在儿童退热方面疗效相当、安全性相似。我国一项针对95例发热儿童（年龄小于3岁）接受对乙酰氨基酚退热治疗的研究结果显示[8]，在服用对乙酰氨基酚后的30分钟内，儿童体温下降约1℃（）。2006年，国内研究者对60例发热儿童（年龄6个月~14岁）服用布洛芬后的体温变化情况进行分析，结果显示[9][10]。由此可见，布洛芬和对乙酰氨基酚退热效果显著，且安全性佳。
患儿治疗转归
目前，患儿经治后体温正常，颈部淋巴结较前缩小，眼睑水肿消失，睡眠打鼾好转。
复查血常规：白细胞计数9.49×109/L，淋巴细胞绝对值7.08×109/L，血红蛋白浓度130g/L，血小板计数147×109/L。复查肝肾功能，谷丙转氨酶（ALT）：74.9U/L，AST：47.5U/L。
小结
虽然研究显示我国IM的发病高峰年龄在4-6岁[2]，但EBV在正常人群中感染非常普遍，10岁时仍有近90%的儿童血清EBV抗体阳性[11]。因此，在临床工作中需提高EBV感染诊断的警惕性，对以眼睑水肿起病的不典型病例，需考虑EBV感染可能。此外，IM急性期应卧床休息，注意防治脾破裂，避免挤压或撞击脾脏。儿童的健康是一个永恒的话题，让我们共同努力，共同守护孩子们健康成长！
参考文献：
[1]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组.儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J].中华儿科杂志,2021,59(11):905-911.
[2]GaoLW,XieZD,LiuYY,sassociatedwithEpstein‑BarrvirusinfectioninchildreninBeijing,China[J].,7(1):45‑49.
[3]LuzuriagaK,[J].NEnglJMed,2010,362(21):1993‑2000.
[4]施萍.儿童肾病综合征的诊治策略[J].中国社区医师,2012,28(29):8.
[5]王晶华,刘聪聪,潘璐,等.儿童过敏诊治研究进展[J].中国实用儿科杂志,2019,34(11):954-962.
[6]陈树宝,李万镇,马沛然,等.小儿心力衰竭诊断与治疗建议[J].中华儿科杂志,2006(10):753-757.
[7]解热镇痛药在儿童发热对症治疗中的合理用药专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2020(03):161-169.
[8]方纪根,丁利琴.泰诺林滴剂退热95例疗效观察[J].临床荟萃,2000,15(12):552-553.
[9]李兰维,刘长山.布洛芬混悬溶液治疗儿童发热的疗效和安全性观察[J].天津药学,2006,18(2):2.
[10]TanE,BraithwaiteI,McKinlayCJD,(Paracetamol)WithIbuprofenforTreatmentofFeverorPaininChildrenYoungerThan2Years:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].;3(10):e2022398.
[11]刘亚丽,闫静,关晓蕾,等.基于733例择期手术患儿的EB病毒感染血清流行病学调查[J].中国循证儿科杂志,2012,7(6):450‑453.
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