作者：池水晶、唐冠杰
单位：承德医学院附属医院

血培养是临床怀疑血流感染、诊断不明原因发热或感染性休克时常用的临床操作，血培养检查不仅可以提高血流感染治疗的针对性，还可以避免盲目治疗，延缓细菌耐药。

相关研究报道表明，在美国大约有30～40%患者在最初血培养之前，已开始抗感染治疗；在许多亚洲国家，这个百分率可能会更高！但是血培养的阳性率偏低，血培养结果存在一定的局限性，那么：

怎么有效进行血培养标本采集，以提高血培养阳性率？
血培养报阳就诊断为血流感染？
血培养阳性就用抗生素？哪些细菌为可能污染菌？
为了提高血培养采集的阳性率：什么时候进行血培养标本采集？怎么有效采集？

为此我们通过《临床微生物实验室血培养操作规范》（WS-T507-2017）《临床微生物学检验标本的采集和转运》（WS-T640-2018）等规范、指南及相关文献共同来探求答案，避免乱用抗生素，合理治疗血流感染。

疑问1：关于血流感染定义的疑问？

标准定义：血培养呈阳性的全身性感染症状，患者有发热（体温＞38℃）或低温（体温＜36℃）、寒战、低血压、少尿或高乳酸水平等一种或多种临床症状或体征。

常见情况：

全身急性炎症反应不典型：部分患者长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂。

血培养阴性：相关研究表明35%患者存在培养阴性的菌血症或脓毒症，这个原因可能是部分患者在留取血培养标本前已经接受广谱抗微生物药物治疗或缺乏诊断手段的病原菌导致。

因此血流感染应被定义为患者血液中存在病原微生物，无论是否培养阳性，伴或不伴感染的症状和体征。

疑问2：血培养采集的指征是什么？

国内要求：

《临床微生物实验室血培养操作规范》明确对可疑感染患者出现以下任一指征时，可考虑采集血培养：

a.体温＞38℃或＜36℃；

b.寒战；

c.外周血白细胞计数增多（计数＞10.0×109/L，特别有「核左移」时）或减少（计数4.0×109/L);

d.呼吸频率＞20次/min或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）32mmHg；

e.心率＞90次/min；

f.皮肤黏膜出血；

g.昏迷；

h.多器官功能障碍；

i.血压降低；

j.炎症反应参数如C反应蛋白、降钙素原（PCT）、1,3-β-D-葡聚糖（G试验）升高等。

国际标准：

下列三项中的一项：（1）怀疑亚急性心内膜炎（2）体温39.4℃（3）发热伴留置深静脉导管＞48小时。

下列项目中的2项以上：（1）体温为38.3～39.3℃；（2）年龄65y；（3）寒战；（4）收缩压低于90mmHg；（5）白细胞计数1.8万/mm3；（6）肌酐2.0mg/dL。

国际标准比国内标准更为严格，但是为了避免漏诊血培养阳性的病原菌，延缓耐药，建议参照国内标准执行。

疑问3：采血时机是什么？

应尽可能在患者寒战或发热时，不要延误。相关研究表明：在发热高峰采集血培养，阳性率最高。但是这个发热高峰不容易抓到，由于体温上升与菌血症的水平不一致，若为了等待发热高峰而采血，极有可能错过发热峰值，病原菌的检出率会随之降低。

疑问4：采血量有要求吗？

血液量是使血培养达到最佳灵敏度的最重要因素，对于每名患者应至少采集2套血培养（一套血培养包括2个培养瓶，其中1个是需氧瓶，另1个是厌氧瓶），CLSI规定每套血培养至少20mL血液，也就是每瓶血培养至少10mL。

特殊要求：

急性感染性心内膜炎：经验抗微生物药物治疗前30min内采集3套血培养。如果24h内为阴性，建议再加做2套血培养。

疑问5：培养阳性就是感染吗？

即便严格遵守无菌操作，仍有3%～5%的血培养瓶中培养出皮肤或周围环境中的常见菌。非留置导管患者血培养只有一个或单套阳性瓶。

可能是污染的细菌：丙酸菌属、类白喉棒状杆菌、杆菌属、凝固酶阴性葡萄菌（如表皮葡萄球菌）、除炭疽杆菌以外的芽孢杆菌、痤疮丙酸杆菌、微球菌属、草绿色链球菌、肠球菌属和产气荚膜梭菌。

可能是血流感染的细菌:沙门菌、李斯特菌属、金黄葡萄球菌、布鲁杆菌属、嗜血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、乙型溶血性链球菌、肺炎链球、肠球菌属及念珠菌属预示真正血流感染病原菌的可能性高。

但出现以下情况考虑可能为致病菌：

a)同部位血培养标本培养出同一种菌；

b)多次分离出同一种菌，且药敏结果相同；

c)2~3套血培养瓶均报阳，且为同一种菌。

疑问6：如何正确消毒，避免常驻菌污染？

注意穿刺点皮肤消毒，消毒剂待干时间及消毒范围，穿刺点消毒后不可再碰触。常用步骤：

1：75%乙醇擦拭静脉穿刺部位，待干30s以上；

2：1%～2%碘酊作用30s或1%碘伏作用60s，从穿刺点向外画圈消毒，消毒区域直径达3cm以上；

3：75%乙醇擦拭碘酊或碘伏消毒过的区域进行脱碘。

对碘过敏的患者，在第一步基础上再用75%乙醇消毒60s，待酒精挥发干燥后采血。

综上所述，血培养是临床怀疑血流感染、诊断不明原因发热或感染性休克时常用的临床操作，只有有效进行这项微生物检查，正确解读报告，才可以提高治疗的针对性，延缓细菌耐药，避免盲目治疗。